DRG來了，醫保改革跨出一大步

　　6月2日，國家衛生計生委在廣東省深圳市啟動按疾病診斷相關分組（DRG）收付費改革試點。近幾年，DRG在國內的點擊率很高，但始終處在“只聽樓梯響，不見人下來”的階段。此次試點在揭開DRG神秘面紗的同時，也意味著我國醫保支付領域改革向前跨出了一大步。

　　現有方式未能控制趨利行為

　　相關專家表示，現有醫保支付方式僅能對醫保范圍內的醫療費用進行總量控制，公費醫療、商業保險、醫保目錄外費用以及自費患者的醫療費用均不在醫保范圍內。近年來，各地開展的總額預付等付費方式改革，從實施效果看，政策范圍以外的醫療費用負擔并未減輕，群眾的個人自付費用比也未明顯降低，改革對費用控制的約束性不強。

　　專家表示，DRG收付費方式改革，既統籌考慮了醫療機構收費、醫保和患者付費問題，使患者在確定病情和診療方法的同時知曉費用標準，杜絕了醫療機構無端增加收費的可能；而且盡可能地提高醫保實際補償比，減少患者經濟負擔，讓參保居民盡可能從改革中受益。

　　據了解，此次試點范圍涉及廣東深圳的9家醫療機構，新疆克拉瑪依的4家醫療機構，福建三明的21家醫療機構。此外，福建省已經明確，福建醫科大學附屬協和醫院、福州市第一醫院和廈門市第一醫院按照國家DRG試點要求開展試點。

　　國家衛生計生委相關負責人表示，DRG收付費改革是推行三醫聯動的有力抓手，是一次從機制到體制的綜合改革，要在尊重醫療費用自然增長規律的同時，抑制不合理費用增長。希望通過試點培養和儲備人才，逐步擴大覆蓋面，從而形成示范效應。

　　關鍵要激發改革內生動力

　　專家指出，目前的醫保支付方式改革多是通過外部壓力迫使公立醫院在醫藥費用方面加以控制，對于公立醫院來說，是“你要我改革”和“你要改革我”。激發“我要改革”的內生動力是此次試點的著力點。

　　此次試點提出，通過打包收付費，將藥品和耗材內化為醫療機構的成本要素，有利于調動醫院和醫務人員降低成本和提升服務質量的積極性，控制醫藥費用不合理增長，促進醫療機構運行機制轉換。

　　為順利推開試點，“國家版”DRG相關規范及基礎工具出臺。國家衛生計生委衛生發展研究中心名譽主任張振忠表示，在國家衛生計生委財務司的支持下，DRG收付費已形成了一套“1311”體系。“1”是指一套規范管理體系，《全國按疾病診斷相關分組收付費規范》，包括分組分冊、權重分冊、支付與管理分冊；“3”是指3個基礎工具，分別為疾病分類與代碼、中國臨床疾病診斷規范術語集、中國醫療服務操作分類與編碼；另外兩個“1”分別指全國醫療服務價格和成本檢測與研究網絡、費率調整和收付費政策原則，后者可結合當地情況談判協商定價。

　　張振忠表示，接下來將在全國統一疾病分類與編碼、手術操作編碼，醫療服務價格項目編碼和病案首頁等，在全國范圍內實現醫療數據的標準化，實現可對比、可分析的醫療大數據體系，不僅為DRG收付費改革服務，同時也為臨床決策、醫療質量監管、輔助科研、個性化治療等諸多方面提供有力支持。

　　需持續改進和動態完善

　　“臨床數據尤其是病案首頁的規范化，是推進DRG收付費方式改革的最大技術瓶頸。”國家衛生計生委衛生發展研究中心支付制度與醫學編碼研究室副主任于麗華說，監測數據顯示，在不同地區甚至同一地區的同等級醫療機構間，國內疾病診斷名稱、手術操作、醫療服務項目的計數都存在巨大差異。

　　“我們曾經做過測試，讓臨床醫生和病案室人員對同一疾病診斷進行病案首頁書寫，發現存在明顯的不同。”于麗華表示，試點工作要實現病案首頁統一，統一上報最小數據集、知識庫和信息接口，制定統一編碼規則。從醫院之間做起，逐步過渡到城市之間，再到全省形成統一標準。

　　我國在上世紀80年代引入DRG，并陸續在北京、天津、上海等地的高校和研究機構開展研究工作。2011年，北京大學人民醫院、北京朝陽醫院等大型綜合醫院開始用DRG進行醫院工作評價，始終未實現醫保支付的現實運用。近兩年，在中國社會保障學會醫保專委會的推動下，遼寧沈陽、云南昆明、吉林長春等地也開展了DRG試點，進展程度不一，部分城市認為“DRG太高大上了”而轉為按病種支付；在國家衛生計生委基層司的指導下，云南省祿豐縣開展了“農村版”DRG試點，在取得成效后開始在國內新農合領域推廣。

　　值得注意的是，上述試點工作在相關規范和基礎工具上均存在不同，也就是使用不同的“版本”，今后如何統一還是各自發展壯大，同樣需要觀察。

　　“這將是一個持續改進和動態完善的過程。”張振忠比喻，這項試點就像當今的百度地圖，只有上億用戶不斷積累使用經驗，持續提供反饋，才能做到“今天門前的路封了，明天地圖就告訴你要轉彎”。試點會議透露，爭取到2018年，率先試點的這37家醫院有望得到初步評價，計劃在2019年將DRG推廣到50個城市，并在2020年增加到100個。