大病醫保取消最高限額 重病患者有了最后依靠

患者家屬就醫保問題向醫生進行咨詢。 記者倪黎祥 攝

    大病醫保再傳利好。大病醫保新設置方向出臺：在實際支付比例不低于50%的基礎上，原則上不設最高支付限額。對于真正患大病、很可能因病致貧的家庭而言猶如雪中送炭，與此同時也大大突破了當前社會醫療保險中設置最高支付限額對風險的控制，一旦確定的話，也帶來了基金管理的重大挑戰：基金的來源在哪里？基金的風險如何控制？

    利好：

    1%的大病患者有了最后依靠

    大病醫保的最重要的目的是解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經濟困境。除了實際支付比例不低于50％之外，還將按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。大病醫保原則上不設置最高支付限額，可以說是突破了原來的社會醫保慣例，對于重病患者來說，無疑是雪中送炭。因為對于一些兇險的病種，比如癌癥、尿毒癥等等，十幾萬、幾十萬甚至上百萬的醫療費，并不少見。一旦有一位家庭成員患上了如此大病，整個家庭的經濟便會因此被拖垮。取消最高支付限額，就等于給參保病人一個承諾，也是重病家庭的最后依靠。

    比如在廣州，職工醫保的年度最高支付限額為34.5萬，加上15萬的重大疾病醫療補助金，最高報銷額度達到49.5萬。居民醫保因為繳費相對較低，所以最高支付限額標準也較低，但已經從2008年的8萬元提高到現在的20.6萬元。新農合的繳費就更低，最高支付限額也低，比如番禺的新農合的最高報銷比例是15萬。按照人社部副部長胡曉義提出的今年“居民醫保政策范圍內的基金最高支付限額提高到不低于6萬元的任務”，廣州已經遠遠超標。突破最高支付限額的病人雖然不多，但是數量也不少。

    那么，取消最高支付限額之后，真正的受益人群有多少？

    “從我們醫院來說，超出當前支付限額的病人很少。” 中山大學附屬醫院的醫保負責人文序向記者表示。

    “很少。”廣州市人力資源和社會保障局醫保處處長張學文同樣向記者表示，從職工醫保來說，當前超出支付限額的比例只有0.2%。居民醫保因為支付限額低，比例稍微高一些，大約占病人比例的1%~2%。而如果以參保人數為基數的話，不超過1%。

    擔心：大病醫保基金從何而來

    對于基層醫保工作人員來說，他們一方面非常歡迎大病醫保能夠提高參保人待遇，同時也為資金問題發愁。大病醫保的原則是不增加參保人負擔，但是居民醫保和新農合因為特殊情況，其繳費水平本來就低，基金遠不夠扎實。如何從不扎實的基金中再拿出一部分錢來建立大病醫保基金，對于實際操作者來說，真是“巧婦難為無米之炊”。

    “和職工醫保不一樣，居民醫保可以選擇性參保，甚至有不少是知道了自己要動大手術前一個月才參保，所以風險系數較大。”中山大學附屬醫院的醫保負責人文序告訴記者，“但是我們也不能因此就不讓病人參保，這是社會保險不同于商業保險的地方。”

    與此同時，這也造成了基金壓力。盡管各級財政資助標準已從當初的44%提高到2010年的61%，但目前基金仍然出現了近2億元缺口。

    所以，基層工作者最希望解決的問題是大病醫保的資金哪里來。

    對策：總額控制保障基金運轉

    對此，人社部門并不是沒有考慮到。實際上，在指導意見中提出，“城鎮居民醫保和新農合基金結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源，逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。”這一條為提高居民醫保和新農合的繳費標準，無論是個人還是財政，埋下了伏筆。

    在日前的會議上，胡曉義對于大病醫保的支付范圍的提出有了縮小，他指出，“大病保險支付的藥品、診療項目等，原則上限定在基本醫保政策范圍內”，改變了原先“合規醫療費用”的提法。他還提出，各地要“積極而為又量力而行”，同時“要全面推行基本醫保付費的總額控制”。

    所謂總額控制，是醫保經辦機構對于單個的醫保病人不限額度，但同時通過對醫院的總額控制來管理醫保基金，控制醫保基金的風險。

    對于總額控制，也有一些不同呼聲。有網友舉例表示，一個年收入8億且醫保患者居多的醫院，加入一年給定1.8億的總額，要如何管理才行？而一些參保人享受了醫保待遇而醫院超額后再來的患者可能就享受不到，對于參保人來說，也是一種不公平。就這一點，在實踐中的確也有醫院不得不這樣為之。

    在何繼明看來，雖然這中間會有矛盾，但不管如何，醫保政策應該對醫生和患者雙方都有一個約束。而人社部提出要合理確定醫療保險基金和定點醫療機構對于結余資金與超支醫療費用的分擔比例，加強對醫療服務行為的監管，將次均費用、復診率、住院率、人次人頭比、參保人自付自費額、轉診轉院率、手術率、擇期手術率、重癥病人比例等作為重點監控指標，建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補充的醫療服務行為評價體系，堅決杜絕推諉拒收病人情況的發生。