改革醫療體制 調整分娩價格 推廣減痛技術

圖為湖北省襄陽市第一人民醫院降生的新生兒。

　　龔 波攝

　　改革以藥養醫的醫療體制，醫院不以創收為目的

　　2007至2008年，我國有21家醫院參與世界衛生組織全球孕期和圍產保健調查工作。調查顯示，我國的剖宮產率達到46.2%，位居世界第一，超過世界衛生組織15%的合理警戒線。

　　“即使是這樣高的剖宮產率，醫院也不愿意使用減痛分娩技術，因為不賺錢，尤其是大城市大醫院。”解放軍第四軍醫大學西京醫院婦產科教授田揚順致力于推廣氣囊仿生助產技術20多年，雖然有約1000所醫院開展了該項技術，但均以縣級醫院為主，鮮有大醫院推廣這種不賺錢的技術。

　　超過合理線的剖宮產率，是過度醫療服務標志性產物之一。由于財政補償不足，很多大城市醫院醫生不惜誘導需求，以增加科室收入。

　　北大人民醫院產科教授王山米認為，衛生人員缺乏對剖宮產危害性的認識以及醫療機構追求經濟效益的取向，導致醫務人員對剖宮產的偏好。現在衛生行政部門意識到了這個問題，要求醫院降低剖宮產率，提高自然分娩率，但有些大醫院雖然少接收了一些要求剖宮產的產婦，卻增加了患有其他病癥需要剖宮產的產婦，以此來彌補減少的收入。

　　國務院醫改專家咨詢委員會委員、中華醫學會黨委書記饒克勤認為，醫院是實現公益性的載體，公立醫院籌資渠道多樣化、籌資方式碎片化，未能形成有機整體，最后只能是百姓兜底。因此，調整政府多個部門的利益關系，明確公立醫院的舉辦主體，形成可持續的籌資體制，成為回歸公益的關鍵。此外，還要加快支付方式改革及組織變革，建立規范的監管體系，最終使醫院以公益性為導向。

　　調整自然分娩價格，合理體現醫務人員技術勞務價值

　　2008年，一家網站曾經細致地比較了北京各級公立、民營醫院的順產和剖宮產價格。時隔3年，公立醫院的價格依然沒有改變。實際上，該價格已經多年沒有調整過。

　　掛號費、手術費、護理費、藥師服務費、檢查檢驗服務費等體現技術勞務價值的服務項目，多在未調整的行列當中。醫療衛生服務是高科技含量的復雜勞動。每個醫療服務項目都包含著不同的技術難度、風險度和勞動強度，對服務活動提供者的技術水平、熟練程度有不同的要求。同時，一位合格、成熟的醫務工作者在其成長、培養過程中，國家與個人都投入了大量的費用。但由于這些項目標準過低，多年未調整，無法體現技術勞務價值，醫生從中得不到有力的補償，只能轉從藥費、耗材中獲取補償。

　　自然分娩是一項技術勞務服務成本較高的生產方式。安徽省合肥市解放軍105醫院婦產科副主任醫師步仰高說，一名初產婦整個自然分娩產程大約持續20個小時，經產婦也要長達幾個小時。整個過程中要不斷觀察產程變化，以應對可能出現的各種情況如產程遲滯、胎兒窘迫等，并及時作出處理方案。工作時間不分白天黑夜，不分節假日。但是，由于自然分娩的收費服務項目少，因此接手的自然分娩產婦越多，收入卻可能會越低。醫生的付出與收入完全不成正比。

　　浙江省余姚市人民醫院婦產科主任醫師邵華江認為，計劃生育政策的實施加大了產科醫生的責任和風險，而醫患關系緊張的大環境讓其承受的壓力越來越大，但這些因素沒有從收入上得以體現。

　　付出與報酬的不匹配導致產科醫生隊伍不穩定，助產士隊伍也在收縮。據王山米介紹，自然分娩一般都靠助產士完成，然而我國的助產士被納入護士隊列，付出與得到相差巨大，所以越來越少人愿意當助產士。

　　國務院醫改專家咨詢委員會委員、四川華西醫院院長石應康認為，應合理認定醫療衛生從業人員的勞動價值。在醫療服務支付方面，必須加大對醫務人員勞動服務質量、效果、效率的經濟評價與體現。對個人績效考核時要摒棄以現行物價收費標準進行核算認定的不合理方式，逐步建立脫離物價收費借鑒和實施“基于資源的相對值表”、醫師費制度等境外通行的方式，科學、客觀、合理地體現醫療衛生從業人員的勞動價值，這樣才能穩定隊伍。

　　據王山米介紹，一些地方的醫院已調整了自然分娩價格，如某院將自然分娩價格調至3000元，剖宮產價格為3600元，調整后該院剖宮產率已降到40%以內。

　　推廣減痛分娩技術，將自然分娩率作為考核指標

　　3年前，王萍在北京一家三甲醫院產檢時，偶然看到3樓有孕婦學校，她便記下時間自己去聽課。但是聽完課才發現，沒有一堂課是介紹如何選擇生產方式的。3年后，懷孕6個月的孫璐璐也想聽孕婦課，但是依然沒有該類課程，醫生每次產檢幾分鐘就結束了，甚至來不及說幾句話，更不可能告訴她如何選擇生產方式。

　　田揚順說，很多醫院尤其是大城市醫院都存在這種情況。他負責推廣的衛生部“十年百項”氣囊仿生助產術已讓30萬例產婦受益，但在城市中極少被孕產婦了解，人們只知道順產和剖宮產，不知道還有減痛的助產技術。

　　我國已有較為成熟的減痛技術能幫助自然分娩。據田揚順介紹，在諸多促進自然分娩的方法中有三項技術較被認可：導樂陪伴分娩（精神助產法）、鎮痛分娩法、氣囊仿生助產術。

　　北京宣武區婦幼保健院主任醫師李艷介紹，該院自2006年開展心理鎮痛分娩工作，采取產時一對一心理鎮痛等心理支持方式，產婦疼痛指數顯著下降，產程縮短，自然分娩率提高。在接受心理鎮痛分娩的100位初產婦中，僅有1位因為非醫學指征而選擇剖宮產。據悉，國外約60%產婦使用鎮痛分娩法進行自然分娩，而在我國不足1%。

　　氣囊仿生助產術是我國發明創造的助產技術。田揚順介紹，該技術不僅可以明顯縮短產程，減少產婦分娩痛苦，而且顯著減少了諸多母嬰并發癥。目前至少已收集到相關論文240篇，從統計數據來看，未發生一例產婦分娩死亡及新生兒分娩死亡，幾乎不發生產后出血，無產褥感染及羊水栓塞發生。

　　這些技術之所以不被人了解，除了宣傳不到位等原因外，醫生對助產技術生疏、不敢貿然向孕產婦推薦，也是一個重要原因。陜西省人民醫院產科主任醫師王亞琴坦言，如果醫生愿意宣傳助產技術，90%的產婦都會嘗試自然生產。

　　田揚順建議：“最好的辦法是將剖宮產率納入國家的‘降消’項目，作為當地衛生政績的考核指標之一。今后，我國應該明確提出降低‘三率’，即嬰兒死亡率、孕產婦死亡率、剖宮產率。”

　　據王山米介紹，去年，中國婦幼保健協會啟動了“促進自然分娩，保障母子安康”的項目。該項目目的是建立助產適宜技術的培訓基地，培訓婦幼保健和助產人員掌握關鍵的助產技術和有關分娩方式的醫患溝通技巧；建立產前教育（孕婦學校）培訓基地；評選優秀婦幼保健院和醫院，創造促進自然分娩的社會環境；恢復正規助產教育和制定助產職稱系列，保證助產隊伍的穩定。王山米希望，通過項目的實施，真正把剖宮產率降下來，讓每一個孩子不要輸在出生的起跑線上。