實施分級診療為何這么難？

　　世說新語

　　關鍵就是政府的引導與市場的推動沒有有機地結合在一起，甚至兩者是對抗的。

　　在當前醫生多點執業處于如此尷尬局面的時候，一種以醫生抱團行醫的執業模式醫生集團出現了。那么，新的醫療集團產生會引起什么思考呢？就組織文化來說，院長們首先要考慮的是如何去適應時代潮流的到來。

　　雖然醫生集團是多點執業的一種形式，但是我不認為僅僅是“多點”這么狹義的判斷。它是對執業人員執業狀態的一種沖擊質的改變。何為“單位人”？與醫院或醫療機構簽約，規定不可為簽約醫院以外的第三者提供服務的就是“單位人”；或者經過“分配”入職的，享有體制內待遇的就是“單位人”。換言之，契約決定TA是否是“單位人”。

　　然而，不管我們是不是“社會人”，目前很多行醫者已經沖出“單位人”的限制，“游弋”在單位之外。從目前的政策法規而言，這是一種違規行醫。可是，這種“違規行醫”卻得到衛生部門和院長們的“默許”。再從第一個醫生集團萬峰醫生集團出現的時間段看，當時還沒有公開提出“多點執業”。所以說，醫生集團的出現不是現在的事情，而是現在越來越多。

　　說到醫生多點執業和醫生集團，不得不結合當前的一個熱詞——分級診療。

　　分級診療是一個好東西，一直以來都在推行著，但是為什么在中國就實行不起來，甚至導致居民、醫生如此多的微詞與抵抗呢？關鍵就是政府的引導與市場的推動沒有有機地結合在一起，甚至兩者是對抗的。在這里，我先不談政府的引導，而是從服務營銷的角度去談一下：

　　對于一個醫療機構來說，不論大小，無非與醫療質量和醫保資金密切相關，而從醫療機構的服務能力來說，無非就是人。如何使之有效地轉動呢？不妨重溫一下我提出的“分級診療三個原則”：

　　第一就是因勢利導，加強基層醫療機構的建設。國家要求各地政府要加大對基層醫療機構的建設，而且是有標準的。因此，同質化的機構建設是不難實現的，關鍵就是我們的經營者（政府）有沒有與麥當勞一樣的經營理念：同質要求與保證。從組織文化上，首先給人們一種視覺規范，也就是走到每一家都感覺到質量是一樣的，有信賴感。

　　第二就是放寬適宜技術準入的尺度，解放基層醫療機構。是否也把我們在國外看到的在中國實踐呢？國外的技術準入也是非常嚴格，但是絕對沒有像我們這樣“根據醫院的級別”來決定是否可以使用一種技術甚至使用一種藥。現行的技術準入把重點放在“機構”而不是人和機構的結合，導致很多成熟的技術不能在基層實施。不可否認，我們看到了一種勢頭，國家已取消第三類技術的準入審批，這就給醫生多點執業和分級診療提出新的思考：如何使掌握技術的人在符合技術使用標準的醫療機構開展相應的技術？一句話，要改變基層服務能力不足、差劣的狀態，就要“缺什么補什么”。這種“什么”包括了“藥物制度”在內的、影響適宜技術在基層實施的政策障礙。

　　第三就是使醫生成為自由人，使其價值不管在大醫院還是小醫院都是一致的。同一個醫生在不同的醫療機構，甚至在相同的醫療機構都有不同的定價，如星期五看病是15塊錢，星期三卻是7塊錢；在院本部看病是一個價，到了基層看病又是另外一個價。如此定價，醫生如何流動呢？這就是政策性的知識歧視。

　　因此，實施分級診療，究竟缺的是什么？缺的就是吸引醫生下基層的機制，以及基層醫療能為民眾解決什么？可又多了些什么阻礙呢？不開放的傳統思維和既得利益集團的阻擊。

　　總的來說，醫生多點執業帶來了豐富多彩的醫生執業模式，醫生集團、醫生工作室既可以為有需要的特殊人群服務，也可以為基本醫療政策所利用。對于醫生多點執業，我們仍需開放、開明、開竅。

　　廖新波（廣東省衛計委巡視員 網名：醫生哥波子）